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院感防控:一场守卫“底线”的持久战

文章来源:健康报 作者:□首席记者 姚常房 本报记者 赵星月 特约记者 王蕾 蔡敏 编辑: 发布时间:2020-12-25

  冬天来了,春天也不远了。在这个时间节点上,如何守住疫情防线?院感防控,是绕不开的关键环节之一。

  发热门诊升级

  11月30日,首都医科大学宣武医院发热门诊完成升级改造,以全新面貌开诊。这一天距离“西城大爷”被发现已近半年。

  今年6月10日,家住北京市西城区的唐先生因间断发热到宣武医院发热门诊就诊。6月11日,北京市通报,唐先生为新冠肺炎确诊病例。作为北京新发地相关疫情首例确诊病例,唐先生“西城大爷”的名声由此传开。

  不止北京,今年大连、上海等地出现的新冠肺炎疫情中,第一个病例都是在发热门诊发现的。国家卫生健康委医政医管局监察专员焦雅辉说,新冠疫情常态化防控期间,病例来源主要有两个渠道:一是发热门诊;二是很多地方发现风险后,通过主动监测、检测和筛查发现病例,比如青岛。其中,“发热门诊对于发现病人的哨点作用非常重要”。

  发热门诊的重要性已深入人心,尤其是进入常态化疫情防控阶段以后,各地都在加强发热门诊的改造和建设,提质增量。11月30日,北京市33所医院的发热门诊全部改造完毕,目前正在验收,届时发热门诊将达101个。截至11月21日,上海开设117个发热门诊,并通过“4个增加”(即增加发热门诊隔离留观空间、增加医务人员和药品设备配置,增加发热门诊CT配置,增加核酸检测能力建设)对发热门诊进行了标准化建设。据不完全统计,目前,全国二级以上综合医院建设完成了发热门诊7000多个。

  “升级后的发热门诊增添了智慧元素,如自动化药房、可视对讲、患者自助设备等,有助于医务人员快速准确诊断,也提升了患者的就医体验。”宣武医院副院长吴英锋说,疫情防控给各医院带来的压力很大,特别是作为哨点的发热门诊迫切需要提档升级。经过两个月的改扩建,宣武医院发热门诊面积扩至1300多平方米,诊室增至3间,增设4间负压隔离病房,其中1间隔离监护病房,增设专用CT检查室、PCR实验室。

  相比疫情最严峻时期发热门诊6间诊室同时运转的“盛况”,浙江省东阳市人民医院院长吕忠说,目前,发热门诊1间诊室即可满足现有诊疗需求。虽然院感防控压力减小,但措施依旧严密。尤其是在人员配置上,发热门诊现以感染科医护人员为主,同时储备了部分接受过院感防控培训的内科医护人员作为补充,防护等级也随疫情形势适时调整。

  复旦大学附属中山医院发热门诊经改扩建,布局流程得以优化,具备了平战转换能力。该院感染管理科副主任高晓东介绍,发热门诊现有4间诊室、12间病房共16张病床,均采用负压设计,其中1间重症监护病房在紧急情况下可作为负压手术室。“发热门诊实行二次分诊。”高晓东说,分诊工作由经感染科培训后的专人承担,目的是将新冠肺炎疑似者与普通发热患者分开,新冠肺炎疑似者到发热门诊就诊,普通发热患者被引至新开辟区域“急诊二区”就诊。

  负压病房背后

  医疗卫生服务体系正在以各种方式补“短板”。除了发热门诊,代表着救治水准和质量的重症监护病房,也在悄悄改变着,增设负压病房正是其中之一。

  北京市设定的目标是:到2022年,全市负压病房增至700间,其中负压重症监护病房不少于150间;在医院布局上,市属医院中地坛医院、佑安医院、朝阳医院等医院负压病房累计提高至300间,其他市级综合性医院不少于160间,区级医院不少于160间,确保每个区不少于10间;新建、改扩建二级以上综合性公立医院须按照建设标准配备一定数量的负压病房。据媒体报道,北京地坛医院一口气新增了300张负压床位,单独形成一个病区。

  “负压病房并不是新东西。对于有些传染病专科医院而言,负压病房是常规配备,尤其是SARS后,数量不少。”华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科主任宁琴曾去山西等地调研,发现有的地方传染病医院的负压病房有“一两层楼那么多”。

  新冠肺炎疫情的到来,让负压病房捉襟见肘起来。疫情最严重的2月初,国家层面紧急出台了《新型冠状病毒肺炎应急救治设施设计导则(试行)》,其中,附件部分专门给出了负压病房改造参考方案。

  “同济医院原来没有负压病房,只有‘三区两通道’。现在已经设置了重症监护负压病房。”宁琴说,但是因为负压病房的运行成本很高,尤其是“整个通风系统的运行成本挺贵,所以平时不用的时候,可以不设负压”。记者采访发现,各家医院在建设负压病房时,也都按照“平战结合”原则进行,为的是能在重大疫情发生时利用传染病院区或者其他病区快速扩充传染病救治床位,迅速提升救治能力。

  “国家区域医疗中心的设置中对负压病房等都有要求,目的就是优化传染病医疗资源区域布局,以避免交叉感染,同时,也可以给医护人员一个比较安全的救治环境。”宁琴说。

  今年9月,国家卫生健康委发布国家传染病医学中心及国家传染病区域医疗中心设置标准,在实现传染病救治区域分开上迈出了关键的一步。负压病房等救治装备的加持必不可少。其中,国家传染病区域医疗中心的设置标准中明确提出,传染病科设置独立的重症监护病房,重症监护床位数占传染病床位数≥8%,满足传染病特别是呼吸系统传染病救治要求,可以实现正负压转换,保证可迅速投入传染病救治。

  对于公立医院传染病救治能力建设,国家卫生健康委主任马晓伟在《学习时报》上撰文用了4个字——“全面加强”,加以强调。同时,他也给出了建设路径:立足平时,补齐短板,协调有关部门,加强国家医学中心、区域医疗中心等基地建设,完善综合医院传染病防治设施建设标准,加强重症医学、呼吸科、麻醉、急救等重大疫情救治相关学科建设,提升重大传染病救治能力和储备能力。

  时刻保持危机感

  “预检分诊、发热门诊等重点部门的防控措施形同虚设,未能有效开展预约诊疗、合理分流患者;消毒隔离措施执行不到位,分区要求未落实;病房管理严重失职,未制定严格的陪护和探视制度,不同病房人员随意流动……”今年5月,国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组公开通报黑龙江省新冠肺炎聚集性疫情有关情况,院内感染防控措施落实不力是该事件暴露出来的主要问题之一。

  业内人士都明白,院感防控只有起点、没有终点,需时刻保持危机感、紧迫感。但是,这一点做起来不容易。

  10月底,国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任、国家医院感染质控中心主任付强到东部沿海某市调研院感防控,仍然发现了不少问题。他说,一家县域内综合实力最强、发热就诊者最集中的医疗机构,发热门诊不仅面积小、布局不合理,而且隔离留观病室、病床数严重不足。尤其是打算新建的发热门诊仍没有按照国家要求进行设计,只有400平方米,设4个诊室和两张观察床,与整个医院建筑的现代化程度形成巨大反差。

  付强说,一些医疗机构的发热门诊或隔离病区要么是临时建筑,要么设施设备陈旧,存在收容量不足、功能不完善,以及CT检查和临床检验不能在本区域内完成等问题。同时,一些区县政府、卫生健康部门和医疗机构对不符合设置条件或者功能不完善的定点医疗机构、发热门诊的改造不重视、不积极,不愿意真正投入。

  与此并存的另一个问题是浪费。付强说,现在有一些防控措施实际上是形式化、表面化的,对防控效果的提升帮助有限,却占用了很多资源、时间和精力,分散了救治力量。比如,有机构内的预检分诊点、测温点大量重复设置,除了在建筑物出入口处设置外,几乎在每个病区、科室出入口都有设置,基本职责都是查验健康码或者通行码、测体温、督促戴口罩,以及询问接触史和相关症状等,针对性差。

  付强还发现,有的地方“运行管理上存在‘一定了之,定而不管’的情况”,防控和救治责任、任务全部压给定点医疗机构,政府和行业主管部门提供的支持保障与指导监督不足。有的地方设置不合要求,“定点机构设置分散且普遍实力不强、条件有限、能力不足,没有充足的准备,没有将条件好、有救治能力的三级综合医院作为定点医院”。

  据了解,青岛疫情暴露出来的主要问题就是指定了不具备条件的医院作为定点医院,并且新冠肺炎患者和其他患者存在交叉感染风险。对此,焦雅辉强调,要把新冠肺炎患者和非新冠肺炎患者严格区分开来,定点医院要独立。如果实在不能独立,也要在独立的区域做到人流、物流、空气流的严格分开,绝对不允许交叉共用CT等设施和设备。

  付强建议,定点医院的布局流线、应急预案要按照满足“分级分区分类分流”收治的要求进行部署和建设。地方应该主动把最好的最优质的医疗资源拿出来作为定点医院,确保一旦出现情况,尤其是出现重症病例时能够及时有效应对。

  办法总比困难多

  对医疗机构而言,院感防控的压力和责任都很大,遇到的难题也不少。近期,复旦大学附属中山医院日门诊量最高达2万余人次,预检分诊环节人力、物力耗费较大。“东西院区,参与预检分诊环节的人员在20名左右,有时不得不抽调部分行政人员协助工作。”不过,办法总比困难多,高晓东说,医院正尝试利用信息化手段,研发一款能够实现人脸识别、健康码自动调取、流行病学调查辅助填写的智能系统。如系统投入使用,可节约一半以上的预检分诊人力。

  对吕忠而言,在院感防控方面,稍有压力的是陪住家属管理。他说,陪住家属流动性大、交叉感染风险高,现阶段医院不提倡家属陪住,如确有陪住必要,陪住家属需佩戴特殊颜色腕带以便在进入病房时进行身份识别。此外,对于陪住家属,医院要求每周进行1次核酸检测。

  对此,焦雅辉说,新冠肺炎疫情期间,不必要不陪护,减少探视。如果一定要陪护,相对固定陪护人员,并且所有入院人员都要进行核酸检测。医院要建立缓冲病房,入院人员待排除感染风险后,再从缓冲病房进入专科病房。

  人员问题是众多医疗机构面临的共同困局。不过,大家都在努力找解决路径。安徽省合肥市第二人民医院院长吴冬雷说,为有效应对冬春季新冠肺炎疫情,医院成立了1支总协调团队、5个防控一线团队,主要包括新冠救治专家团队、预检分诊团队、发热门诊工作团队、缓冲病区工作团队、留观病区工作团队、隔离病区工作团队。医院同时储备应急梯队,共储备医师111名、护士269名,主要用于疫情防控阶段的人员轮换、紧急状态下的人员调配。“医院为新的发热门诊增加了4个护士编制、两个医生编制。同时,在改扩建当中也临时增加了集装箱方舱,含30个简易隔离间,配备紧急呼叫装置。”吴英锋说。

  对于医疗机构内部,付强建议重点抓好几个工作:一是预检分诊。不能只看码、只看单儿,不能没有预检分诊。预检分诊和发热门诊之间的距离要妥善把控,接转诊要有明确的流线流程要求。二是发热门诊。要完善内部功能分区,尽可能把一般发热患者和新冠肺炎可疑发热患者真正分开。发热门诊既要有足够的容量,又要保证满足隔离分开的要求,CT检查和必须的临床检验要在该区域内完成。三是普通病区。首先,要做好流程和预案,尤其要妥善安置好还没有核酸检测结果但又需要接受治疗的患者。普通病区过渡病室的管理、运行和改造需要统筹兼顾。要走流程、做推演、抓演练、搞培训,加强监督指导,“不能让这道关失守”。

  为了让医疗机构更好地做好院感防控,各地卫生健康行政部门也频繁出招。北京市卫生健康委一级巡视员高小俊介绍,11月以来,北京市组织卫生监督机构和院感防控专家对二级以上医疗机构进行暗访,先后对国家电网公司北京电力医院、北京市结核病防治所、北京市平谷区医院等16家医疗机构及其属地卫生健康委进行约谈,要求各医疗机构提高对院感防控工作的重视程度,深入查找出现问题的原因,逐条整改,全面消除医院管理各环节的风险隐患。

  院感防控是一场没有终点的马拉松,也是一场“底线”守卫战。“无论是日常医疗管理还是新冠肺炎疫情防控,院感防控都是重中之重。”焦雅辉特别强调,“我们提出了‘医疗机构零感染’的目标,也是‘零容忍’的原则。如果因为管理不到位或者责任心问题导致院感事件,要坚决严肃查处,追究相关人员的责任,决不姑息。”